Pengertian ICD 10

ICD 10 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10th Revision) berisi Klasifikasi penyakit yang dapat didefinisikan sebagai suatu sistem penggolongan (kategori) dimana kesatuan penyakit disusun berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. 

Tujuan ICD

ICD bertujuan untuk memudahkan pencatatan data mortalitas dan morbiditas, serta analisis, interpretasi dan pembandingan sistematis data tersebut antara berbagai wilayah dan jangka waktu. ICD dipakai untuk mengubah diagnosis penyakit dan masalah kesehatan lain menjadi kode alfa-numerik, sehingga penyimpanan, pengambilan dan analisis data dapat dilakukan dengan mudah.

.(ICD 10 Volume 2, 2010)

Struktuk

ICD 10 revisi Tahun 2010 terdiri dari 3 volume dan 22 bab dengan rincian sebagai berikut :

1. Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik tiga atau empat karakter dengan inklusi dan eksklusi, beberapa aturan pengkodean, klasifikasi morfologis neoplasma, daftar tabulasi khusus untuk morbiditas dan mortalitas, definisi tentang penyebab kematian serta peraturan mengenai nomenklatur.

2. Volume 2 merupakan manual instruksi dan pedoman pengunaan ICD-10

3. Volume 3 merupakan Indeks alfabetis, daftar komprehensif semua kondisi yang ada di daftar Tabulasi (volume 1), daftar sebab luar gangguan (external cause), tabel neoplasma serta petunjuk memilih kode yang sesuai untuk berbagai kondisi yang tidak ditampilkan dalam Tabular List.

1. Bab 1—Penyakit Menular dan Parasit Tertentu (Rentang Kode A00–B99)

Bab ini mencakup penyakit yang umumnya dikenal sebagai penyakit menular atau menular

2. Bab 2—Neoplasma (Rentang Kode C00–D49)

Bab ini berisi tugas kode untuk ganas, jinak, karsinoma in situ, dan neoplasma dengan perilaku tidak pasti dan tidak ditentukan

3. Bab 3—Penyakit Darah dan Organ Pembentuk Darah dan Tertentu Gangguan yang Melibatkan Mekanisme Kekebalan Tubuh (Rentang Kode D50–D89) 

4. Yang terkandung dalam bab ini adalah Jenis anemia, Defek koagulasi., Kondisi hemoragik, Penyakit sel darah putih dan komponen darah lainnya., dan • Beberapa penyakit limpa dan sistem limfatik

5. Bab 4—Penyakit Endokrin, Gizi, dan Metabolik Bab 3—Penyakit Darah dan Organ Pembentuk Darah dan Tertentu (Rentang kode E00–E90)

Dalam bab ini adalah: 

Gangguan dan penyakit kelenjar tiroid dan kelenjar endokrin lainnya, Kekurangan nutrisi., • Gangguan metabolisme, Gangguan mekanisme imun dan defisiensi imun.

6. Bab 5—Gangguan Mental dan Perilaku (Kisaran Kode F01–F99)

Bab ini berisi: Gangguan mental, termasuk gangguan psikotik, kepribadian, neurotik, dan nonpsikotik., Ketergantungan kimia, seperti alkoholisme dan ketergantungan obat, Keterbelakangan mental dan gangguan perkembangan. • Gejala psikopat, yang bukan bagian dari penyakit organik.

7. Bab 6—Penyakit Sistem Saraf (Kisaran Kode G00–G99) 

Bab ini berisi penyakit pada sistem saraf pusat dan perifer yang meliputi otak, sumsum tulang belakang, meninges, dan saraf

8. Bab 7—Penyakit Mata dan Adnexa (Kisaran Kode H00–H59)

Bab ini mencakup penyakit mata dan adneksa.

9. Bab 8—Penyakit Telinga dan Proses Mastoid (Rentang Kode H60–H95)

Bab ini mencakup penyakit telinga dan proses mastoid

10. Bab 9—Penyakit Sistem Peredaran Darah (Kisaran Kode I00–I99)

Sistem peredaran darah meliputi jantung, arteri, vena, dan sistem limfatik. Oleh karena itu, bab ini beris Gangguan jantung. Penyakit arteri, vena, dan beberapa limfatik

11. Bab 10—Penyakit Sistem Pernapasan (Kisaran Kode J00–J99)

Dalam bab ini adalah penyakit pada

Faring, Laring, Trakea, Bronkus, Pita suara, Sinus, Hidung, Tonsil dan adenoid., Bagian paru-paru.

12. Bab 11—Penyakit Sistem Pencernaan (Kisaran Kode K00–K94)

Bab ini membahas tentang penyakit pada:

Rongga mulut., Kelenjar ludah, Rahang, Esofagus, Perut, Duodenum, Lampiran, Rongga perut, • Usus kecil dan besar., Peritoneum, Anus, Hati, • Kantong empedu., Saluran bilier., Pankreas

13. Bab 12—Penyakit Kulit dan Jaringan Subkutan (Rentang Kode L00–L99)

Bab ini meliput, • Kondisi peradangan dan infeksi pada kulit dan jaringan subkutan., Penyakit kuku, folikel rambut dan rambut, keringat, dan kelenjar sebaceous

14. Bab 13—Penyakit Sistem Muskuloskeletal dan Penyambung  Jaringan (Rentang Kode M00–M99), 

Bab ini mencakup penyakit pada: Tulang, • Sendi., Bursa, Otot, Ligamen, Tendon, Jaringan lunak.

15. Bab 14—Penyakit Sistem Genitourinari (Rentang Kode N00–N99)

Kode dari bab ini adalah penyakit pada: Ginjal, Ureter, Kandung kemih, Uretra, Alat kelamin pria, Buah dada pria dan wanita, serta alat kelamin wanita (tidak berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan lainnya periode postpartum).

16. Bab 15—Kehamilan, Persalinan, dan Nifas (Rentang Kode O00–O9A)

Bab ini meliputi: Kehamilan ektopik dan mola, Aborsi spontan., Aborsi yang diinduksi secara legal dan ilegal., Komplikasi kehamilan, aborsi, persalinan, dan masa nifas.

17. Bab 16—Kondisi Tertentu yang Berasal dari Periode Perinatal (Rentang Kode P00–P96) 

Bab ini mencakup kondisi-kondisi yang berawal dari periode perinatal, periode waktu sebelum kelahiran hingga 28 hari pertama setelah kelahiran

18. Bab 17—Kelainan Bawaan, Deformasi, dan Abnormalitas Kromosom (Rentang Kode Q00–Q99)

Bab ini berisi anomali atau malformasi kongenital terlepas dari sistem tubuh yang terlibat. Anomali kongenital adalah anomali yang ada pada atau sudah ada sejak lahir.

19. Bab 18—Gejala, Tanda, dan Klinis dan Laboratorium Abnormal Temuan, Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain (Rentang Kode R00–R99)

Bab ini mencakup gejala, tanda, hasil tes laboratorium dan prosedur investigasi yang tidak normal, serta kondisi yang tidak jelas

20. Bab 19—Cedera dan Keracunan serta Konsekuensi Tertentu Lainnya dari Penyebab Eksternal (Rentang Kode S00–T98)

Bab ini meliputi: Fraktur, dislokasi, keseleo, dan ketegangan sendi dan otot., Cedera intrakranial, Luka dalam pada dada, perut, dan panggul., Luka terbuka, Cedera superfisial., Memar, Luka bakar, Keracunan oleh obat-obatan dan zat obat dan biologis, Efek akhir dari kondisi sebelumnya

21. Bab 20—Penyebab Eksternal Morbiditas (Kisaran Kode V01–Y99)

Bab ini mencakup klasifikasi kejadian dan keadaan lingkungan sebagai penyebab cedera dan efek merugikan lainnya. Kodekode ini dimaksudkan sebagai kode sekunder untuk menyertai kode-kode dari bab-bab lain.

22. Bab 21—Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Status Kesehatan dan Kontak dengan Layanan Kesehatan (Z00–Z99)

Bab ini menjelaskan alasan pertemuan ketika seseorang mungkin atau mungkin tidak sakit dan ketika beberapa keadaan atau masalah memengaruhi status kesehatan orang tersebut tetapi tidak dengan sendirinya merupakan penyakit atau cedera saat ini.

23. Kode untuk tujuan khusus (U00-U99)

Bab ini berisi Penugasan sementara penyakit baru dengan etiologi yang tidak pasti Dan Agen bakteri resisten terhadap antibiotik Penugasan sementara penyakit baru yang tidak pasti etiologi

Tahapan koding

Tahapan kodefikasi rekam medis Menurut Kasim dalam Hatta (2008), pengkodean yang sesuai dengan ICD-10 adalah:

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alfabetical Indeks (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cidera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan XXI (Z00- Z99), lalu gunakan istilah tersebut sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi 1 indeks (Volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Indeks (Volume 3).

b. “Leadterm” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan 10 istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai “lead term”.

c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah

istilah yang akan dipilih pada Volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah lead term (kata dalam tanda kurung = modifier , tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata - kata diagnostik harus diperhitungkan).

e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.

f. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indek (Volume 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan ( additional code ) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

g. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter ), blok, kategori, atau subkategori.

h. Tentukan kode yang anda pilih.

i. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan

Koding Klinis 

Koding klinis merupakan kegiatan mentransformasikan diagnosis penyakit, prosedur medis dan masalah kesehatan lainnya dari kata menjadi suatu bentuk kode, baik numerik atau alfanumerik, 

Contoh : diagnosis dyspepsia diterjemahkan menjadi kode K30

Tujuan koding

1. memudahkan pengumpualan dan pengambilan data

2. mempermudah proses entri data

3. mempersiapkan data yang dibutuhkan sistem

4. menggambarkan perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien 

5. tersedianya informasi untuk penelitian dan riset

kode harus bisa menjawab kenapa seseorang datang  kerumah sakit. Misalnya karena menderita suatu penyakit, kontrol perawatan, kecelakaan lalu lintas, pemeriksaan kesehatan untuk membuat surat sehat dan sebagainya. Informasi ini diperlukan untuk tujuan statistik, penggantian biaya, dan kesinambungan perawatan pasien. sehingga kemampuan koder menerjemahkan dan menginformasikan kode ini sangat penting agar memudahkan penyimpanan, retrieval dan analisis data.

Tata cara koding klinis

Koding klinis diawali dengan 

1. menganalisis dokumen rekam medis 

Analisis dokumen rekam medis diperlukan untuk mendapatkan informasi yang lebiih rinci mengenai suatu diagnosa ataupun tindakan karena tak jarang resume medis hanya mencantumkan gabaran umum saja. Misalnya ketika dalam resume medis hanya tertulis “tumor otak” maka kita harus mencari informasi mengenai keganasan dan tipe sel nya pada lembar hasil pemeriksaan Patologi Anatomi sehingga kode yang dihasikan lebih akurat.

2. Penentuan kode

Setelah mendapat informasi yang jelas tentang suatu diagnosa maka koder dapat langsung menetukan kode berdasarkan icd-10 untuk diagnosa dan icd-9 untuk tindakan

*link tatacara pementukan kode icd

Faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi koding :

1. Tenaga Medis

SK Menkes RI No : 377/Menkes/SK III/ 2007 tentang rekam medis menyebutkan bahwa data dalam rekam medis dibuat oleh kedokteran atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, karena dokterlah yang mempunyai kewajiban, hak dan tanggung jawab untuk menentukan diagnosis dan pelayanan yang diberikan, dan oleh karenanya tidak boleh diubah oleh pihak lain

2. Petugas Koding

Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis, Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang berlaku di Indonesia(ICD-10) tindakan meis dalam pelayanan dan menajemen kesehatan, melakukan tugasnya dalam member pelayanan rekam medis dan informasi kesehtan bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku, meneglola rekam medis dan informasi kesehtan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan penganbilan keputusan dibidang kesehatan, merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan meniali mutu rekam meids, menggunakan statistic kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraaan (forcasting) yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan dibidang pelayana kesehtan, mengelola unit kerja yang berhubungan dan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja manjemen informasi kesehtan (MIK)/rekam medis(RM) di instalasi pelayanan kesehatan serta mampu berkolaborasi inter an intra profesi yang terkait dalam pelayan kesehatan

3. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Sebelum melakukan pengkodeaan diagnosis penyakit, koder harus menganalisa data dalam dokumen rekam medis, untuk mamastikan semua data pasien sudah lengkap seperti diagnosis, Laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, Hasil laboratorium dan resume. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan operasi dan tindakan lain harus mencantumkan tanggal pelaksanaannya serta ditandatangani oleh dokter yang melakukan.Pada Tahap ini perekam medis akan melakuan assembling, assembling merupakan bagian dari rekam medis yang berfungsi untuk meneliti isi rekam medis dan merakitnya kembali sebelum dikoding dan simpan dibagian filling

4. Kebikajan

Kebijakan rumah sakit berkaitan dengan ditetapkanya SOP (Standard Operating Procedures), Dengan adanya spo diharapkan dapat meningkatkan kinerja rumah sakit yang efektif dan efisien dalam pelayana kesehatan dirumah sakit

5. Sarana dan asarana

Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia 2008 dikatakan bahwa sarana adalah segala sesuatu yang dipakai sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan.Contoh sarana pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan diartikan sebagai alat untuk mencapai tujuan pelayanan, misalkan alat tulis kantor, komputer, mesin cetak, treasur/outguide, dan kartu indeks utama pasien. Sedangkan pengertian prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses. contoh, prasarana pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan berarti alat tidak langsung untuk mencapai tujuan dalam pelayanan, misalnya lokasi, bangunan, ruang penyimpanan rekam medis, dan ruang rapat