Koding Klinis 

Koding klinis merupakan kegiatan mentransformasikan diagnosis penyakit, prosedur medis dan masalah kesehatan lainnya dari kata menjadi suatu bentuk kode, baik numerik atau alfanumerik, 

Contoh : diagnosis dyspepsia diterjemahkan menjadi kode K30

Tujuan koding

1. memudahkan pengumpualan dan pengambilan data

2. mempermudah proses entri data

3. mempersiapkan data yang dibutuhkan sistem

4. menggambarkan perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien 

5. tersedianya informasi untuk penelitian dan riset

kode harus bisa menjawab kenapa seseorang datang  kerumah sakit. Misalnya karena menderita suatu penyakit, kontrol perawatan, kecelakaan lalu lintas, pemeriksaan kesehatan untuk membuat surat sehat dan sebagainya. Informasi ini diperlukan untuk tujuan statistik, penggantian biaya, dan kesinambungan perawatan pasien. sehingga kemampuan koder menerjemahkan dan menginformasikan kode ini sangat penting agar memudahkan penyimpanan, retrieval dan analisis data.

Tata cara koding klinis

Koding klinis diawali dengan 

1. menganalisis dokumen rekam medis 

Analisis dokumen rekam medis diperlukan untuk mendapatkan informasi yang lebiih rinci mengenai suatu diagnosa ataupun tindakan karena tak jarang resume medis hanya mencantumkan gabaran umum saja. Misalnya ketika dalam resume medis hanya tertulis “tumor otak” maka kita harus mencari informasi mengenai keganasan dan tipe sel nya pada lembar hasil pemeriksaan Patologi Anatomi sehingga kode yang dihasikan lebih akurat.

2. Penentuan kode

Setelah mendapat informasi yang jelas tentang suatu diagnosa maka koder dapat langsung menetukan kode berdasarkan icd-10 untuk diagnosa dan icd-9 untuk tindakan

*link tatacara pementukan kode icd

Faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi koding :

1. Tenaga Medis

SK Menkes RI No : 377/Menkes/SK III/ 2007 tentang rekam medis menyebutkan bahwa data dalam rekam medis dibuat oleh kedokteran atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, karena dokterlah yang mempunyai kewajiban, hak dan tanggung jawab untuk menentukan diagnosis dan pelayanan yang diberikan, dan oleh karenanya tidak boleh diubah oleh pihak lain

2. Petugas Koding

Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis, Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang berlaku di Indonesia(ICD-10) tindakan meis dalam pelayanan dan menajemen kesehatan, melakukan tugasnya dalam member pelayanan rekam medis dan informasi kesehtan bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku, meneglola rekam medis dan informasi kesehtan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan penganbilan keputusan dibidang kesehatan, merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan meniali mutu rekam meids, menggunakan statistic kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraaan (forcasting) yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan dibidang pelayana kesehtan, mengelola unit kerja yang berhubungan dan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja manjemen informasi kesehtan (MIK)/rekam medis(RM) di instalasi pelayanan kesehatan serta mampu berkolaborasi inter an intra profesi yang terkait dalam pelayan kesehatan

3. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Sebelum melakukan pengkodeaan diagnosis penyakit, koder harus menganalisa data dalam dokumen rekam medis, untuk mamastikan semua data pasien sudah lengkap seperti diagnosis, Laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, Hasil laboratorium dan resume. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan operasi dan tindakan lain harus mencantumkan tanggal pelaksanaannya serta ditandatangani oleh dokter yang melakukan.Pada Tahap ini perekam medis akan melakuan assembling, assembling merupakan bagian dari rekam medis yang berfungsi untuk meneliti isi rekam medis dan merakitnya kembali sebelum dikoding dan simpan dibagian filling

4. Kebikajan

Kebijakan rumah sakit berkaitan dengan ditetapkanya SOP (Standard Operating Procedures), Dengan adanya spo diharapkan dapat meningkatkan kinerja rumah sakit yang efektif dan efisien dalam pelayana kesehatan dirumah sakit

5. Sarana dan asarana

Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia 2008 dikatakan bahwa sarana adalah segala sesuatu yang dipakai sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan.Contoh sarana pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan diartikan sebagai alat untuk mencapai tujuan pelayanan, misalkan alat tulis kantor, komputer, mesin cetak, treasur/outguide, dan kartu indeks utama pasien. Sedangkan pengertian prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses. contoh, prasarana pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan berarti alat tidak langsung untuk mencapai tujuan dalam pelayanan, misalnya lokasi, bangunan, ruang penyimpanan rekam medis, dan ruang rapat