KODING KLINIS CHAPTER I PENYAKIT MENULAR DAN PARASIT A00-B99

Penyakit menular adalah penyakit yang terjadi saat suatu patogen, mikroorganisme menyerang tubuh manusia dan penyebabkan penyakit. Sedangkan parasit adalah organisme yang menggantungkan hidupnya pada organisme lain (inang) dengan mengambil nutrisi tanpa memberi manfaat sehingga dapat mengakibatkan penyakit pada inang. 

Penyakit Menular Dan Parasit diklasifikasikan pada A00-B99, namun bab ini tidak mencakup pembawa atau terduga pembawa penyakit menular ( Z22.- ), infeksi lokal tertentu, penyakit menular dan parasit pada kehamilan (O98.-) atau pada perinatal (P35-P39) dan influenza dan infeksi pernapasan akut lainnya ( J00-J22 ) tidak dikodekan pada bab 1. Organisme dapat diklasifikasikan dalam kelompok berikut:

1. Bakteri

Bakteri diambil dari bahasa latin bacterium adalah organisme yang tidak mempunyai mebran inti sel. Bakteri dapat hidup diluar tubuh seperti pada meja, kursi, gagang tangga dan sebagainya seperti, cocco, basil dan spirila. sedangkan bakteri yang hidup dalam tubuh dapat ditemui pada liran darah, kulit, saluran pencernaan, pernapasan dan saluran kemih. Umumnya bakteri tidak menyebabkan penyakit pada satu bagain tubuh namun dapat mengakibatkan penyakit jika ditemui pada bagian tubu lain, misalnya bakteri escherichia coli yang ditemui di usus besar tidak berbahasa yang bersifat nonpatogen, tapi jika bakteri tersebut ditemui pada bagian tubuh lain dapat menyebabkan penyakit pada saluran kemih atau infeksi.

Tes kultur dan sensitivitas dapat dilakukan untuk mnediagnosa secara akurat infeksi bakteri yang mempengaruhi pasien. Tes kultur untuk mengetahui jenis organisme sedangkan tes sensitivitas untuk mengetahui antibiotik yang harus digunakan untuk mengobati infeksi. Contoh nama infeksi dan patogennya : 

* Pseudomembraneous colitis – Clostridium diffi cile

* Salmonella food poisoning – Salmonella

* Infeksi saluran kemih – E. colli / pseudomonas aeruginosa

* TBC – mycobacterium tuberculosis

* Impetigo – Streptococci A

* Radang tenggorokan - Streptococcus

2. Jamur 

Jamur merupakan tumbuhan mikroskopis yang tidak mempunyai krolofil dan tidak bisa membuat makanan sendiri sehingga harus mempunyai sumber nutrisi. Dua bentuk umum infeksi jamur yang menyerang manusia adalah jamur dan ragi. Infeksi jamur disebabkan oleh jamur uniseluler yang berkembang biak dengan cara bertunas; kapang disebabkan oleh jamur berbentuk filar panjang. Ragi dan jamur yang menginfeksi jaringan manusia dikenal sebagai parasit oportunistik; mereka menyebabkan infeksi oportunistik ketika pasien memiliki sistem kekebalan yang lemah. Infeksi oportunistik umumnya terjadi pada tipe individu berikut:

• Pasien dengan kondisi kronis, seperti AIDS, diabetes, dan kanker

• Bayi dan bayi baru lahir

• Pasien pasca operasi

• Pasien yang telah minum antibiotik

• Pengguna steroid

Contoh nama infeksi dan patogennya : 

* Athlete’s foot - Tinea pedis 

* Thrush - Candida aibicans 

* Ringworm - Tinea capitis 

* Chicago disease - Blastomyces dermatitidis

3. Parasit

Parasit adalah organisme yang memakan organisme lain untuk memberi makan dirinya sendiri. Organisme parasit tertentu adalah:

• Protozoa—organisme bersel satu yang hidup pada materi hidup dan diklasifikasikan berdasarkan cara mereka bergerak

• Cacing—organisme seperti cacing pipih, cacing gelang, dan cacing pipih. • Arthropoda—organisme seperti serangga, caplak, laba-laba, dan tungau.

Infeksi parasit ditemukan di saluran usus, aliran darah, kelenjar getah bening, sistem saraf pusat, dan kulit. Beberapa infeksi parasit berkembang biak di aliran darah dan berpindah ke jaringan organ tubuh, seperti hati dan limpa. Gambar 6-3 menunjukkan parasit malaria dalam sel darah merah. Parasit lain, seperti cacing pita, menempel pada struktur tubuh dan menyebabkan gangguan. Cacing pita menggunakan kait dan pengisap untuk menempel pada dinding usus inangnya, menyebabkan penurunan berat badan

Contoh nama infeksi dan patogennya : 

* African sleeping sickness - Trypanosoma gambiense 

* Chagas’ disease - Trypanosoma cruzi 

* Malaria - Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale 

* Pinworm - Enterobius vermicularis 

* Head lice - Pediculus 

* Scabies – Sarcoptes

4. Virus

Virus adalah yang terkecil dari patogen menular. Mereka menembus sel dan melepaskan DNA atau RNA mereka ke dalam inti sel, menyebabkan kerusakan pada sel. Virus sepenuhnya bergantung pada nutrisi di dalam sel untuk reproduksi dan metabolisme, dan efeknya bervariasi dari flu biasa hingga hepatitis virus dan sindrom imunodefisiensi yang didapat (AIDS).

 Contoh nama infeksi dan patogennya : 

* Shingles -  Herpes zoster 

* Chickenpox - Varicella 

* AIDS - Human immunodefi ciency virus 

* Genital herpes - Herpes simplex 

* German measles - RNA virus 

* West Nile fever - Flavivirus

 PEDOMAN KODING KLINIS DALAM BERMACAM KONDISI

1. General

Secara umum koder dapat memilih kode dalam klasifikasi yang sesuai dengan diagnosis atau alasan kunjungan pasien yang terdapat pada rekam medis, dengan cara mencari terlebih dahuli dalam indeks alfabet kemudian kode yang didaptkan diverifikasi di daftar tabulasi

2. Kode spesifik Spesifisitas

Koder harus menganalisis kode yang paling spesifik dari suatu diagnosis dan memilih jumlah tertingi yang tersedia kode lima digit. Koder dapat memilih kode tiga digit hanya jika kode tidak terdapat kategori yang dibagi lagi. Tiga digit pertama adalah judul kategori sedangkan digit selanjutnya memberikan informasi yang lebih rinci.

3. Kode yang Mendeskripsikan Gejala dan Tanda

diagnosa yang bersifat gejala dan tanda seperti nyeri atau demam hanya dapat dikode jika diagnosis yang pasti belum ditetapkan/dikonfirmasi pada akhir episode perawatan

contoh :

seorang pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut diduga karena gastritis 

- Disini gastritis belum dikonfirmasi sebagai penyebab sakit perut sehingga koder dapat mengkode sakit perut

Bab 18 dari ICD-10-CM, Gejala, Tanda, dan Temuan Klinis dan Laboratorium Abnormal, Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain (kode R00.0–R99) memuat banyak, tetapi tidak semua kode untuk gejala

4. Kode untuk kontak dengan layanan kesehatan selain penyakit

Seseorang yang datang kerumah sakit bukan hanya untuk mengobati penyakit ataupun cedera yang sedang dialami. Ada banyak peyebab yang mengharuskan seseorang datang ke sarana pelayanan kesehatan 

Contoh :

•pemantauan kondisi yang sebelumnya dirawat 

•imunisasi 

•manajemen kontrasepsi, perawatan antenatal dan pascapersalinan 

•pengawasan orang yang berisiko karena riwayat pribadi atau keluarga 

•pemeriksaan orang sehat, misalnya untuk asuransi atau alasan pekerjaan 

•mencari nasihat terkait kesehatan 

•permintaan nasihat oleh orangorang dengan masalah sosial 

•konsultasi atas nama pihak ketiga.

Bab XXI (Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan layanan kesehatan) memberikan berbagai kategori (Z00–Z99) untuk mengklasifikasikan keadaan ini; referensi ke bab ini akan memberikan indikasi detail yang diperlukan untuk memungkinkan klasifikasi ke kategori yang paling relevan

5. Kondisi Yang Merupakan Integral Bagian dari Proses Penyakit

Tanda dan gejala yang berhubungan secara rutin dengan proses penyakit tidak boleh diberikan sebagai kode tambahan, kecuali diinstruksikan lain oleh klasifikasi.

Gejala seperti batuk dan demam tidak dicatat pada pasien yang didiagnosis menderita infeksi pernapasan

6. Kondisi Yang Bukan Merupakan Bagian Integral Dari Suatu Proses Penyakit

Tanda dan gejala tambahan yang mungkin tidak terkait secara rutin dengan proses penyakit harus diberi kode jika ada. 

Misalnya Jika seorang pasien mengalami keseleo pergelangan kaki dan juga mengalami muntah, keseleo pergelangan kaki dan gejala muntah dapat dikode karena kedua kondisi tidak berhubungan.

7. Kode saat terjadi multiple kondisi

Ketika dalam suatu episode perawatan menyangkut beberapa kondisi yang berkaitan, pilihlah salah satu kondisi yang lebih parah dan membutuhkan sumber daya paling banyak sebagai kondisi utama sedangkan kondisi lain dapat ditambahkan sebagi kondisi tambahan, namun jika kondisi yang mendominasi tidak dapat ditentukan maka kode gabunganya

8. kondisi atau cedera karena penyebab external

Penyebab external dari suatu cedera, keracunan, ataupun efek lain harus dicatat untuk menggambarkan keadaan yang terjadi.

Contoh :

* Patah tulang bahu akibat jatuh karena terpeleset dilantai yang berminyak

* Pasien memar serebral karena mobil mengalami rem blong hingga menambrak pohon

* keracunan yang tidak disengaja – pasien meminum disinfektan karena kesalahan minuman ringan

* hipotermia parah - pasien jatuh di kebunnya dalam cuaca dingin

9. Kode pengobatan untuk gejala sisa (sekuel)

Sekuel adalah efek sisa (kondisi yang dihasilkan) setelah fase akut dari suatu penyakit atau cedera telah berakhir Jika suatu epsode perawatan dimaksudkan untuk mengobati atau memeriksa kondisi sisa dari penyakit yang sudah tidak ada, maka kode harus mampu menjelaskan lengkap tentang asal sekuel dengan indikasi bahwa penyakit asal sudah tidak ada. Tidak ada batasan waktu kapan kode sekuel dapat digunakan. Mungkin terlihat lebih awal, seperti pada infark serebral, atau mungkin dapat terjadi beberapa bulan atau tahun kemudian.

Contoh :

* defleksi septum hidung – fraktur hidung pada masa kanak-kanak

* kontraktur tendon Achilles – efek akhir cedera pada tendon 

* infertilitas karena oklusi tuba akibat tuberkulosis lama

* kelanjutan dari kecelakaan serebrovaskular

* kelanjutan dari beberapa patah tulang

10. Kondisi Akut dan Kronis

Jika ditemukan kondisi yang sama dan digambarkan sebagai akut (subakut) dan kronis, dan masing-masing terkategori atau tersubkategori terpisah pada ICD namun bukan kode kombinasi, maka kode keduanya dengan urutan akut terlebih dahulu diikuti kronis.

11. dagger † dan asterisk *

dagger adalah tanda untuk kode primer untuk penyebab penyakit (underlying disease) sedangkan asterisk adalah tanda untuk kode tambahan untuk manifestasi organ. Jika ditemukan dagger atau asterisk pada kode yang dicari maka keduanya harus berpasangan.

12. Pengkodean kategori kombinasi

Kode kombinasi adalah kode tunggal yang digunakan untuk mengklasifikasikan dua diagnosis atau diagnosis dengan proses sekunder terkait manifestasi. Tetapkan hanya kode kombinasi ketika kode itu sepenuhnya mengidentifikasi kondisi diagnostik yang terlibat atau ketika indeks alfabet mengarahkannya. Kode ganda tidak boleh digunakan jika klasifikasi memberi kode kombinasi yang dengan jelas mengidentifikasi semua elemen  yang didokumentasikan dlam diagnosis. Namun ketika kode kombinasi tidak dapat menggambarkan manifertasi atau kompilasi yang tercatat maka kode tambahan harus digunakan sebgai kode sekunder

13. Kode untuk kondisi komplikasi pascaprosedur

Kode komplikasi pascaprosedur untuk kondisi seperti infeksi lupa bedah, komplikasi mekanis perangkat implan, syok, dll. Atau kondisi sebagai konsekuensi dari suatu prosedur seperti, sindrom limfedema pascamastektomi, hiptiroidisme pasca-iradiasi dapat dikode pada bab XIX (T80-T88). Kondisi kondisi pneumonia dan emboli paru yang mungkin timbul pada periode pascaprosedural tidak dianggap sebagai entitas unik dan dikodekan dengan cara biasa, tetapi kode tambahan opsional dari Y83–Y84 dapat ditambahkan untuk mengidentifikasi hubungan dengan prosedur. 

 CONVENTIONS (INTRUKSI) DALAM KODING ICD-10

A. Instructional notes

Instructional notes dapat ditemukan dalam tabular list (volume 1) dan alpabetikal index (section 1 volume 3). Terdiri dari :

1. Includes Note

Mendefinisikan bahwa suatu istilah diagnostik yang dicari termasuk dalam isi kategori atau blok kategori

Contoh Includes 1 : 

Includes dalam kode A02 ini berarti bahwa, infeksi atau keracunan makanan karena spesies Salmonella selain S. typhi dan S. paratyphi termasuk dalam kategori A02. 

Jika Includes muncul setelah awal bab atau judul blok maka Includes mencakup semua bab atau blok kategori

Contoh Includes 2 :

Kata Includes disini mempunyai arti bahwa, infeksi akibat Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis termasuk dalam kode kategori A15-A19

2. Excludes Note

Ketika menemukan Excludes dapat didefinisikan bahwa suatu istilah diagnostik tidak termasuk dalam kategori atau sub kategori sehingga tidak bisa dikodekan dalam kategori tersebut.

Contoh Excludes :

Excludes dalam kode A04 ini berarti bahwa, foodborne intoxications tidak dikode pada kategori A04. elsewhere classified tuberculous enteritis ( A18.3 ) istilah diagnostik tersebut dikode pada A18.3

3. See Instructional Note

See mengintruksikan koder untuk merujuk istilah atau diagnosa yang mengikuti Instruction See

Contoh :

See disini berarti koder harus merujuk ke istilah contraction dalam indeks alfabel untuk menemukan kode yang benar.

4. See Also Instructional Note

See Also mengintruksikan koder untuk merujuk ke lokasi lain dalam indeks alfabet ketika daftar awal tidak berisi semua informasi yang diperlukan untuk memilih kode secara akurat.

Contoh : 

Diagnosa altitude hypoxia

Disini koder akan mencari hypoxia pada indeks alfabet sebagai leadterm

Namun dapat dilihat pada modifier tidak ditemukan istilah altitude, maka koder harus melihat juga anoxia

Setelah leadterm diganti menggunakna anoxia istilah altitude ditemukan dengan kode T70.2. Maka kode tersebutlah yang tepat untuk diagnosa altitude hypoxia.

B. Punctuation Marks

1. Parentheses : ( )

Parentheses dapat ditemukan dalam 4 kondisi dalam ICD :

* Parentheses digunakan dalam tabular list dan indeks alfabet untuk memberikan informasi tambahan mengenai istilah diagnosis, walau demikian istilah yang ditemukan tidak mempengaruhi penetepan kode. 

Contoh :

Parentheses disini dapat bermakna, kode L65.9 dapat menjadi kode untuk alopecia saja atupun dengan tambahan satu/kombinasi istilah yang berada dalam kurung.

* Parentheses sebagai tempat untuk kode dari exclusion term

Contoh :

Kode untuk diagnosa virat warts adalah B07, sedangkan untuk anogenital (veneral) warts merupakan pengecualian sehingga dikode ke A63.0 seperti yang tercantum dalam parentheses

* Parentheses dalam judul blok kategori

Contoh :

Maka dapat bermakna bahwa kode untuk diagnosa infeksi dan parasitik tertentu terdapat pada rentang kode A00 sampai B99.

* Parentheses sebagai tempat untuk kode ganda dagger asterisk

Contoh :

kode asterisknya (J99.8*) dalam parentheses untuk mengingatkan bahwa terminologi tersebut memiliki kode ganda

2. Brackets: [ ]

Brackets dapat berisi sininim, susunan kata alternatif, singkatan, atau frase penjelas. Hal ini tidak mempengaruhi penetapan kode.

Contoh : 

Classical dengue yang diapit oleh Brackets untuk memberikan kata alternatif untuk dengue fever. Oleh kode A90. Digunkan untuk mengkode diagnosis Classical dengue dan dengue fever

3. Colon: :

Titik dua digunakan dalam daftar Tabular setelah istilah yang dimodifikasi oleh satu atau lebih istilah setelah tanda titik dua. Istilah di sebelah kiri titik dua harus dimodifikasi dengan istilah di sebelah kanan untuk dimasukkan ke dalam kode yang dipertimbangkan

Colon disini berarti penggunaan frasa thymic harus diikuti dengan “alymphoplasia” atau “aplasia or hypoplasia with immunodeficiency”. Jika diagnosis tidak tercantum dalam daftar, diagnosis tidak dikodekan ke kode di D82.1.

C. Abbreviations

1. NEC: Not Elsewhere Classifiable

NEC berarti tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain, berfungsi sebaai pengingat bahwa kode spesifik tertentu dari kondisi yang dicari berada dibagian lain dari klasifikasi. Sehingga koder dapat mencari dengan terminologi yang mempunyai arti serupa untuk menentikan kode yang spesifik.

* Dalam Indeks Abjad, NEC mewakili “lainnya ditentukan” ketika kode tertentu tidak tersedia untuk kondisi Indeks mengarahkan pembuat kode ke kode “lain ditentukan” dalam Tabular

* Dalam Daftar Tabular, NEC masih berarti “tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain” dan dapat dibaca sebagai “lainnya ditentukan.” Ketika kode tertentu tidak tersedia dalam Daftar Tabular untuk kondisi yang sedang dikodekan, entri NEC di bawah kode mengidentifikasinya sebagai kode "lain yang ditentukan:".

Contoh :

Kategori A63 mencakup A63.0 anogenital (venereal) warts dan A63.8 Other specified predominantly sexually transmitted diseases. Masih tersedia bab lain untuk kode yang lebih spesifik menyangkut predominantly sexually transmitted diseases.  Sehingga dalam menentukan kode yang paling spesifik, sebaiknya diteliti kembali pengklasifikasian yang paling sesuai.

2. NOS: Not Otherwise Specified

NOS adalah singkatan dari tidak ditentukan lain. Catatan itu digunakan dalam Daftar Tabular dan ditafsirkan sebagai "tidak ditentukan." Kode NOS tidak spesifik dan harus digunakan hanya setelah koder mengklarifikasi dengan dokter bahwa diagnosis yang lebih spesifik tidak tersedia. koder juga harus mengacu pada rekam medis untuk melihat apakah itu berisi dokumentasi yang dapat lebih menentukan diagnosis.

Contoh :

Dokter membuat diagnosis sinusitis, memerintahkan serangkaian rontgen sinus, dan mencatat sinusitis pada formulir pengkodean. koder kemudian mereferensikan sinusitis dalam indeks abjad dan Tabular dan mencatat kode J32.9. Namun, pada saat pengkodean, sinar-X selesai dan mencatat adanya sinusitis frontal. 

Koder kemudian harus memilih kode J32.1, yang mengidentifikasi sinusitis frontal. Jika tidak ada dokumentasi atau temuan lebih lanjut—dalam hal ini, tidak dilakukan rontgen—untuk memperluas diagnosis asli sinusitis, maka kode J32.9 sudah benar. Entri di Tabular muncul sebagai berikut:

Singkatan NOS memberi isyarat kepada koder untuk mencoba mengklarifikasi diagnosis secara lebih spesifik sebelum menetapkan kode

D. Symbols

Point Dash: . –

Simbol tanda hubung titik (.-) memberi tahu pembuat kode bahwa kode tersebut berisi daftar opsi pada tingkat kota tertentu yang melewati kategori tiga karakter

Contoh :

Simbol – pada B50 dan B51 ini menunjukan kode tersebut harus diisi dengan karakter ke empat.

E. Kata hubung

1. And 

And dalam ICD bisa berarti “dan” serta “atau”

Contoh :

Kode A24 dapat diklasifikasikan sebagai gladers saja, melioidosis saja dan Glanders and melioidosis

2. With

With mempunyai arti dengan, sehinga jika menemukan kata with berarti kode tersebut hanya bisa digunkan jika kedua kondisi didapatkan secara bersamaan.

Contoh :

Kode A98.5 hanya bisa digunkan jika diagnosa haemorrhagic fever dengan diagnosa renal syndrom didapatkan secara bersamaan.