PEDOMAN KODING KLINIS DALAM BERMACAM KONDISI

1. General

Secara umum koder dapat memilih kode dalam klasifikasi yang sesuai dengan diagnosis atau alasan kunjungan pasien yang terdapat pada rekam medis, dengan cara mencari terlebih dahuli dalam indeks alfabet kemudian kode yang didaptkan diverifikasi di daftar tabulasi

2. Kode spesifik Spesifisitas

Koder harus menganalisis kode yang paling spesifik dari suatu diagnosis dan memilih jumlah tertingi yang tersedia kode lima digit. Koder dapat memilih kode tiga digit hanya jika kode tidak terdapat kategori yang dibagi lagi. Tiga digit pertama adalah judul kategori sedangkan digit selanjutnya memberikan informasi yang lebih rinci.

3. Kode yang Mendeskripsikan Gejala dan Tanda

diagnosa yang bersifat gejala dan tanda seperti nyeri atau demam hanya dapat dikode jika diagnosis yang pasti belum ditetapkan/dikonfirmasi pada akhir episode perawatan

contoh :

seorang pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut diduga karena gastritis 

- Disini gastritis belum dikonfirmasi sebagai penyebab sakit perut sehingga koder dapat mengkode sakit perut

Bab 18 dari ICD-10-CM, Gejala, Tanda, dan Temuan Klinis dan Laboratorium Abnormal, Tidak Diklasifikasikan di Tempat Lain (kode R00.0–R99) memuat banyak, tetapi tidak semua kode untuk gejala

4. Kode untuk kontak dengan layanan kesehatan selain penyakit

Seseorang yang datang kerumah sakit bukan hanya untuk mengobati penyakit ataupun cedera yang sedang dialami. Ada banyak peyebab yang mengharuskan seseorang datang ke sarana pelayanan kesehatan 

Contoh :

•pemantauan kondisi yang sebelumnya dirawat 

•imunisasi 

•manajemen kontrasepsi, perawatan antenatal dan pascapersalinan 

•pengawasan orang yang berisiko karena riwayat pribadi atau keluarga 

•pemeriksaan orang sehat, misalnya untuk asuransi atau alasan pekerjaan 

•mencari nasihat terkait kesehatan 

•permintaan nasihat oleh orangorang dengan masalah sosial 

•konsultasi atas nama pihak ketiga.

Bab XXI (Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan layanan kesehatan) memberikan berbagai kategori (Z00–Z99) untuk mengklasifikasikan keadaan ini; referensi ke bab ini akan memberikan indikasi detail yang diperlukan untuk memungkinkan klasifikasi ke kategori yang paling relevan

5. Kondisi Yang Merupakan Integral Bagian dari Proses Penyakit

Tanda dan gejala yang berhubungan secara rutin dengan proses penyakit tidak boleh diberikan sebagai kode tambahan, kecuali diinstruksikan lain oleh klasifikasi.

Gejala seperti batuk dan demam tidak dicatat pada pasien yang didiagnosis menderita infeksi pernapasan

6. Kondisi Yang Bukan Merupakan Bagian Integral Dari Suatu Proses Penyakit

Tanda dan gejala tambahan yang mungkin tidak terkait secara rutin dengan proses penyakit harus diberi kode jika ada. 

Misalnya Jika seorang pasien mengalami keseleo pergelangan kaki dan juga mengalami muntah, keseleo pergelangan kaki dan gejala muntah dapat dikode karena kedua kondisi tidak berhubungan.

7. Kode saat terjadi multiple kondisi

Ketika dalam suatu episode perawatan menyangkut beberapa kondisi yang berkaitan, pilihlah salah satu kondisi yang lebih parah dan membutuhkan sumber daya paling banyak sebagai kondisi utama sedangkan kondisi lain dapat ditambahkan sebagi kondisi tambahan, namun jika kondisi yang mendominasi tidak dapat ditentukan maka kode gabunganya

8. kondisi atau cedera karena penyebab external

Penyebab external dari suatu cedera, keracunan, ataupun efek lain harus dicatat untuk menggambarkan keadaan yang terjadi.

Contoh :

* Patah tulang bahu akibat jatuh karena terpeleset dilantai yang berminyak

* Pasien memar serebral karena mobil mengalami rem blong hingga menambrak pohon

* keracunan yang tidak disengaja – pasien meminum disinfektan karena kesalahan minuman ringan

* hipotermia parah - pasien jatuh di kebunnya dalam cuaca dingin

9. Kode pengobatan untuk gejala sisa (sekuel)

Sekuel adalah efek sisa (kondisi yang dihasilkan) setelah fase akut dari suatu penyakit atau cedera telah berakhir Jika suatu epsode perawatan dimaksudkan untuk mengobati atau memeriksa kondisi sisa dari penyakit yang sudah tidak ada, maka kode harus mampu menjelaskan lengkap tentang asal sekuel dengan indikasi bahwa penyakit asal sudah tidak ada. Tidak ada batasan waktu kapan kode sekuel dapat digunakan. Mungkin terlihat lebih awal, seperti pada infark serebral, atau mungkin dapat terjadi beberapa bulan atau tahun kemudian.

Contoh :

* defleksi septum hidung – fraktur hidung pada masa kanak-kanak

* kontraktur tendon Achilles – efek akhir cedera pada tendon 

* infertilitas karena oklusi tuba akibat tuberkulosis lama

* kelanjutan dari kecelakaan serebrovaskular

* kelanjutan dari beberapa patah tulang

10. Kondisi Akut dan Kronis

Jika ditemukan kondisi yang sama dan digambarkan sebagai akut (subakut) dan kronis, dan masing-masing terkategori atau tersubkategori terpisah pada ICD namun bukan kode kombinasi, maka kode keduanya dengan urutan akut terlebih dahulu diikuti kronis.

11. dagger † dan asterisk *

dagger adalah tanda untuk kode primer untuk penyebab penyakit (underlying disease) sedangkan asterisk adalah tanda untuk kode tambahan untuk manifestasi organ. Jika ditemukan dagger atau asterisk pada kode yang dicari maka keduanya harus berpasangan.

12. Pengkodean kategori kombinasi

Kode kombinasi adalah kode tunggal yang digunakan untuk mengklasifikasikan dua diagnosis atau diagnosis dengan proses sekunder terkait manifestasi. Tetapkan hanya kode kombinasi ketika kode itu sepenuhnya mengidentifikasi kondisi diagnostik yang terlibat atau ketika indeks alfabet mengarahkannya. Kode ganda tidak boleh digunakan jika klasifikasi memberi kode kombinasi yang dengan jelas mengidentifikasi semua elemen  yang didokumentasikan dlam diagnosis. Namun ketika kode kombinasi tidak dapat menggambarkan manifertasi atau kompilasi yang tercatat maka kode tambahan harus digunakan sebgai kode sekunder

13. Kode untuk kondisi komplikasi pascaprosedur

Kode komplikasi pascaprosedur untuk kondisi seperti infeksi lupa bedah, komplikasi mekanis perangkat implan, syok, dll. Atau kondisi sebagai konsekuensi dari suatu prosedur seperti, sindrom limfedema pascamastektomi, hiptiroidisme pasca-iradiasi dapat dikode pada bab XIX (T80-T88). Kondisi kondisi pneumonia dan emboli paru yang mungkin timbul pada periode pascaprosedural tidak dianggap sebagai entitas unik dan dikodekan dengan cara biasa, tetapi kode tambahan opsional dari Y83–Y84 dapat ditambahkan untuk mengidentifikasi hubungan dengan prosedur.