Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor 1117 Tahun 2025 mengenai pedoman koordinasi selisih biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ)

Kebijakan ini dibentuk dengan tujuan meningkatkan kualitas layanan kesehatan dan membuka akses seluas-luasnya bagi masyarakat, dengan tetap menjaga kendali mutu dan biaya melalui kolaborasi antara program JKN (BPJS Kesehatan) dan asuransi kesehatan swasta (AKT) agar tercipta ekosistem pembiayaan yang lebih sehat. dengan harapan dapat mengurangi biaya tambahan yang harus ditanggung sendiri peserta saat menginginkan peningkatan kelas perawatan di atas hak manfaat JKN. Secara garis besar, terdapat dua skema utama dalam pelaksanaannya:

1. Skema Pertama (Berjenjang):

Peserta mengikuti prosedur rujukan berjenjang dari FKTP, kecuali dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai ketentuan JKN. BPJS Kesehatan berperan sebagai pembayar pertama dengan proporsi 75% dari tarif JKN sesuai kelasnya, sedangkan 175% sisanya menjadi risiko atau tanggung jawab Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) dengan batasan plafon maksimal 250% dari tarif JKN. 

2. Skema Kedua (Sesuai Polis):

Pasien dapat langsung berkunjung ke FKTL (Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan) sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh polis asuransi masing-masing peserta. Seluruh biaya ditanggung oleh AKT, namun tetap dengan memperhatikan batasan plafon maksimal 250% dari tarif JKN. 

implementasi ini memerlukan adanya Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara AKT dengan BPJS serta AKT dengan Fasilitas Kesehatan (Faskes). Jika Faskes telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, diwajibkan melakukan adendum PKS yang difasilitasi oleh BPJS Kesehatan untuk menyesuaikan dengan ketentuan teknis yang diatur dalam KMK 1117. Selain ini itu Rumah sakit wajib melakukan integrasi sistem informasi dengan AKT dan BPJS Kesehatan. untuk mendukung one billing system (tagihan satu pintu) dan proses verifikasi kepesertaan yang transparan. 

Pasien wajib memastikan status kepesertaan JKN dalam kondisi aktif sebelum mengakses layanan untuk mendapatkan manfaat selisih biaya dari AKT. sebelum pelayanan kesehatan diberikan rumah sakit memiliki kewajiban untuk menginformasikan ketentuan selisih biaya kepada pasien agar pasien memahami porsi penjaminan masing-masing pihak. 

Kebijakan ini merupakan kolaborasi strategis antara Kemenkes, OJK, BPJS Kesehatan, dan asosiasi rumah sakit/asuransi. Dengan berlakunya Kepmenkes nomor 1117 tahun 2025 ini maka Kepmenkes nomor 1366 tahun 2024 tentang KAPJ resmi dicabut.